经皮椎体成形术之二
经皮椎体成形术（percutaneous
verterbreplasty，简称PVP）是一种治疗椎体肿瘤和骨质疏松症所致椎体压缩性骨折的新方法。对16例21个椎体行经皮椎体成形术治疗骨质疏松症所致椎体压缩性骨折，对1例肺癌髂骨转移行经皮骨水泥充填术，疗效显著。
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资料与方法
1.1 一般资料
自2007年3月～2008年12月对16例21个椎体行经皮椎体成形术治疗骨质疏松症所致椎体压缩性骨折，对1例肺癌髂骨转移行经皮骨水泥充填术，其中男6例，女11例，年龄45～75岁，平均61.4岁，术前均有不同程度的腰背部和骶髂部疼痛。按世界卫生组织（WHO）分级
［1］ :0级（无痛）无，1级（轻度疼痛）2例，2级（中度疼痛）7例，3级（重度疼痛）8例。
1.2 手术方法
术前所有病例均行X线和CT检查，了解椎体后壁的完整性，术后均行X线和CT复查，部分病例术前术后行CT三维重建，手术在放射科介入室C臂X线机透视下进行。患者俯卧位，常规消毒，铺无菌巾，透视下定位病灶部位，椎体压缩性骨折患者采用经椎弓根入路，肺癌髂骨转移患者采用经髂后上棘入路，使用美国Cook公司生产的13G带芯骨穿刺针，正侧位透视下穿刺到达靶目标，注射非离子造影剂Ominopaque10ml，观察椎体或髂骨静脉回流情况，决定注射速度及时机。使用英国Corin公司生产的低粘稠度骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA），将30g粉剂与20ml溶剂及10ml
Ominopaque按3:2:1调配成糊状，C臂X线机透视下注射至椎体或髂骨，腰椎注射5～7ml，髂骨注射20ml。注射完毕后，观察10min，患者无不良反应后行CT检查，了解PMMA在椎体或髂骨的分布情况。
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结果
22个手术穿刺，注射PMMA均成功，术后复查X线和
CT，见PMMA在椎体或髂骨内呈团块状分布，其中1例见少许PMMA渗漏至椎管，但患者无临床症状，未行特殊处理。术后疗效判断按世界卫生组织（WHO）标准 ［1］
，疼痛完全缓解（CR）11例，部分缓解（PR）6例，轻微缓解（MR）无，无缓解（NR）无。全部病例术后即感疼痛完全缓解或部分缓解，术后第1天带腰围下床活动，随访1～5个月未见疼痛复发及椎体再次骨折。
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讨论
1984年，法国放射科医师Galiber首次采用PVP治疗颈椎体血管瘤，获得出人意料的疗效。1994年，PVP开始在美国应用 ［2］
，近年来逐渐推广。
3.1 PVP的适应证
（1）骨质疏松引起的椎体压缩性骨折:常发生于老年患者，以往多采用卧床休息和药物治疗，卧床后骨质疏松往往更加严重，容易再压缩，形成恶性循环，PVP能迅速缓解骨质疏松引起的腰痛，稳定脊柱、预防椎体塌陷和再骨折的发生
［3］ 。（2）椎体血管瘤:椎体血管瘤大多是无症状的良性病变，当引起疼痛时，放疗曾是主要的治疗方法，但由于可引起各种并发症，有逐渐被PVP取代的趋势 ［4］
。（3）椎体恶性肿瘤:PVP对椎体恶性肿瘤有三个作用，即稳定脊柱、止痛、防止椎体进一步压缩作用。Derzˉmond等统计101例椎体恶性肿瘤PVP发现，80%的患者行PVP后短时间内有效，73%的患者有明显的止痛作用和生活质量提高。（4）骨折和脊柱外其他部位肿瘤:PVP适合于病变范围广泛、多发等不宜手术的病人，Cotten等对12例行经皮穿刺髋臼成形术治疗转移瘤9例，骨髓瘤3例，首次注射4～8ml骨水泥，临床效果可靠
［5］ 。（5）PVP还可用于携带某些药物，如骨水泥混入骨生长激素或其他生物活性物质或抗肿瘤药物，效果较好 ［5］ 。
3.2 PVP的并发症
（1）PMMA的渗漏:PMMA向椎管内的渗漏是PVP的主要并发症，向椎管内，椎间孔渗漏引起脊髓或神经根损伤，常发生于椎体后壁有骨折或破坏时。因此，术前一定要行X线和CT检查，了解椎体后壁的完整性，引起压迫症状时需手术减压
［6］
。（2）肺栓塞:PMMA向周围静脉，尤其是椎体静脉丛的渗漏可能造成肺栓塞，术前行椎体静脉造影可减少肺栓塞的发生。（3）疼痛加重:神经根或周围组织的热损伤，可以致疼痛一过性加重，经药物治疗可缓解。（4）肋骨骨折:见于重度骨质疏松患者，操作用力过大所致
［7］ 。
3.3 PVP的镇痛机理 PVP术后，一般疼痛会得到缓解，但有关止痛的机制目前尚未完全阐明，大多数学者认为 ［8］
:（1）PMMA聚合时的发热反应可使周围组织中神经末梢坏死。（2）注入PMMA时挤压造成肿瘤内的压力增高，使肿瘤组织缺血坏死。（3）PMMA的单体毒性也可以造成肿瘤组织坏死及神经末梢敏感性下降。（4）骨折经PMMA固定后，脊柱的稳定性加强以及应力的降低亦可能缓解疼痛。
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结论
现有的临床应用和研究结果表明，PVP创伤小，安全可行，适用于骨质疏松引起的椎体压缩性骨折，及椎体的良恶性肿瘤，具有强化椎体，镇痛作用，有较高的临床应用价值。本组病例，由于病例尚少，观察时间不长，远期疗效尚待进一步观察和研究。
